李女士,61岁,石家庄赵县人。
患者病史:患者缘于3年前出现右下肢肿胀,久坐、久立后肿胀尤甚,休息、抬高患肢症状可缓解,未予重视,亦未治疗。逐渐出现足靴区黑褐色皮肤色素沉着。后因碰伤出现右足靴区破溃,于家中自行换药,破溃逐渐愈合。其后患者下肢肿胀反复,一直未诊治。两个月前,患者因碰伤再次出现右足靴区破溃,伴较多脓性分泌物,一直未愈合。今为求诊治来院,门诊以“右下肢静脉功能不全伴溃疡”收入院。
检查结果:双下肢发育正常,右小腿稍肿胀,右足踝区可见黑褐色皮肤色素沉着,可见破溃大小约4*7cm,基底肉芽组织不新鲜,表面可见脓性分泌物存在,周围皮肤紧韧。膝上15cm处周径,左侧46cm,右侧46cm,膝下15cm周径,左侧37cm,右侧36cm。
治疗方案:
1、予右下肢静脉功能不全并溃疡护理常规,二级护理,清淡饮食。
2、完善血尿便常规、肝肾功、血沉、c反应蛋白、凝血四项及下肢静脉彩超等。
3、予丹参川芎嗪静点活血、改善循环,特色中药胶囊口服活血通络,予破溃处红光治疗及中药涂擦活血、消炎。
4、根据患者舌红,苔黄腻,脉弦细,证属湿热下注,治宜活血化瘀、清热利湿,中药方剂如下:金银花、玄参、当归、甘草、红花、苍术等。
经过治疗,患者右足靴区破溃逐渐愈合,肿胀感减轻,遂带药出院回家继续巩固治疗。随访至今,病情稳定,未有复发的迹象。
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