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中西医结合治疗10例急性下肢动脉栓塞的治疗体会

本文来源:石家庄平安医院血管科   发表于2013-12-28 09:39:38   点击数:

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  肢体动脉栓塞是血管外科常见急症,其起病急,变化快,发展迅速,不仅可引起肢体坏死,还可危及患者生命。所以早发现、早治疗是提高治愈率、降低截肢率和死亡率的关键。我科自1998年6月到2000年12月共收治10例(11条肢体)动脉栓塞病人,现就其诊断和综合治疗的体会报道如下:

  一、临床资料

  1、一般资料:本组10例11条肢体,其中男性7例7条肢体,女性3例4条肢体;年龄36~78岁,平均57.2岁;病变在左下肢7例,右下肢4例(其中一例双下肢动脉同时栓塞)。

  2、病因:6例有心房纤颤病史,2例有风湿性心脏病史,6例有高血压、冠心病及动脉粥样硬化病史。

  3、栓塞部位:左髂股动脉3例,右髂股动脉2例,股动脉5例(左侧3例肢体右侧2例)。

  4、发病至就诊时间:最短4小时,最长14天,平均3天;经手术取栓9例10条肢体中,发病最短4小时,最长5天,平均42小时。

  5、症状体征:均有不同程度的肢体疼痛、苍白、发冷、麻木,远端肢体动脉搏动消失,活动障碍等典型症状;3例于术前已出现肢端坏疽。

  6、术前检查:4例分别作Doppler、数字减影动脉造影检查;6例靠Doppler及临床症状确诊。

  7、治疗方法:其中9例10条肢体急诊行股动脉切开Fogarty导管取栓术;取栓关静脉应用肝素30mg~50mg;取栓后在动脉远端注入尿激酶25万单位及复方丹参注射液4毫升以溶解微小血栓;术后抗凝、祛聚治疗。

  8、术后处理:①、全身治疗:应用抗生素控制感染,纠正休克、酸中毒、高钾血症,防止发生急性肾功能衰竭;②、抗凝、溶栓治疗:所有10例患者静脉滴注肝素6259单位+5%葡萄糖250毫升,每天2次共6天;尿激酶10万单位+5%葡萄糖500毫升,复方丹参注射液20毫千+低分子右旋糖酐500毫升,共用10~14天;口服复方丹参片4片,潘生丁25毫克,每天3次;③、中药汤剂内服:术后根据病人具体情况辩证给以桃红四物汤、四妙勇安汤、四妙散、顾步汤、补阳还五汤等随症加减。④、创面处理:经常换药,保持创面清洁、干燥。

  9、结果:6例痊愈出院,1例因左髂股动脉栓塞已14天,DSA显示髂内动脉与股动深动脉、腘动脉已形成广泛侧支循环,患肢虽然肤温稍低,轻度垂足,但未出现肢体坏死,经抗凝、溶栓、祛聚治疗后症状明显好转,未行手术治疗;另3例分别于术后2天、3天和6天死亡,都是由于术后脑梗塞、及原发性心脏疾病加重而死亡;其中一例术后再发取栓侧动脉栓塞合并脑梗塞,因不愿再次手术而出院。死亡病例平均年龄65岁,平均发病到手术时间为3.5天。

  二、讨论

  1、导致急性下肢动脉栓塞的栓子可由血栓、粥样斑块、肿瘤组织、脂肪、羊水等组成,但以血栓、粥样斑块最为常见。当栓塞发生后,动脉腔部分或完全阻塞,引起阻塞远端动脉及其侧支发生弃挛,栓子所在部位血管壁变性和栓塞远端继发性血栓形成。一般来说,肢体动脉栓塞6小时后可见细胞变性,12小时后就有不同程度的坏死。由于该病进展快,预后差,故早诊断,及时治疗是保肢成功的关键。部分基层医院,由于对该病认识不足,常延误最佳治疗时机。本组有3例时间均已超过3天而转平安医院治疗。因而强调对急性下肢动脉栓塞的诊断意识十分重要。

  2、急性动脉栓塞的截肢率和死亡率高,自1963年Fogarty成功地采用气囊导管(Forgarty导管)取栓后,明显改善了患者预后。本组病人中,我们采用Fogarty导管取栓,结合术中术后的抗凝、溶栓、祛聚治疗,明显提高治愈率,并取得减少组织坏死,降低截肢平面的效果。切开动脉前,静脉注射30mg~50mg肝素使全身肝素化,Fogarty导管取栓完毕后,直接从患侧动脉中注入25万单位的尿激酶,使残留于细小动脉中的微小血栓得于溶解,可预防栓子的远近端动脉内血栓形成、延伸及静脉继发血栓形成。

  由于患肢缺血的损伤,肌肉的毛细血管通透性增加,导致组织水肿,压力升高,使水肿和毛细血管通透性进一步增加,肌肉体积和室内压的增加,易导致骨-筋膜综合征的发生。在细胞水平,血管再通可导致缺血再灌注损伤,Lee等已经证实缺血再灌注损伤与体内产生大量的氧自由基有关。杨卫东等报告,丹参有明显的氧自由基清除作用,其效果与超氧化物歧化酶(SOD)相近似。通过清除氧自由基,灭活蛋白酶,提高谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)和过氧化氢酶(CAT)的活性,达到保护细胞功能的作用。我们术中向远端动脉灌注复方丹参注射液4毫升,术后每天滴注20毫升,对降低血黏度,防治缺血再灌注损伤有一定的作用。

  3、一旦发生急性动脉栓塞应立即手术治疗。我们认为栓塞时间不是取栓术的绝对标准。过去认为急性动脉栓塞8小时后取栓是不妥的,但临床上相当数量的病人从发病到手术远远超过这个时间。每侧下肢血容量占全身总量的12.5%,一旦发生高位急性栓塞,血流动力学的改变不但加重心脏的负担,加之毒素的吸收,更加重各脏器的损害,往往使心功能不全难以纠正,如此形成恶性循环。为打破此循环,只要未发生肢体大面积坏疽,尽可能行动脉取栓术等综合治疗是降低截肢率的关键。Lennart等报导了12小时内接受手术者无死亡,截 肢率为3%。本组动脉栓塞8小时内治疗者,治愈率为100%,但大部分患者就诊时间在8~48小时,治愈率为66.7%。可见,早诊断早治疗是提高治愈率的关键。

  4、本组的死亡病例都是术后死于其它原因,不是由于肢体动脉栓塞或手术直接造成。急性动脉栓塞的发生和发展与患者全身情况密切相关,大多数高龄患者往往合并有较严重的心血管病变。当大中动脉发生急性栓塞,不同程度地加重了心脏的后负荷,而交感神经兴奋使动脉壁平滑肌出现强烈收缩,导致动脉痉挛,则加重了这一病理过程。如果心脏不能承受这种血流动力学改变和代谢紊乱就可能导致急性心功能衰竭甚至死亡。因此,在针对肢体动脉栓塞进行救治的同时,对造成梗塞的原发病和并发症的及时诊断和治疗也极为重要。

  5、近年来对中医血瘀实质的多学科研究认为,血液高凝状态、血栓形成与血瘀证关系密切。中药活血化瘀、清热解毒、益气养阴、利湿消肿剂有明显的促纤溶、抗凝等作用,如赤芍总甙、红花黄色素等对大鼠纤溶活性有明显促进作用,可使血浆纤维蛋白原下降;川芎嗪在体外具有尿激酶样作用。复方桂枝茯苓丸、补阳还五汤可使全血粘度、全血还原粘、红细胞沉降率正常。我们对大量的血瘀证患者的临床治疗表明,中西医结合治疗是改善血液流变性异常的有效方法。围手术期的中医中药辩证施治,能提高患者耐受手术的能力和促进术后的恢复。本组病人在手术前后中医辩证论治,实行个体化治疗取得较好的效果。围手术期的中医中药治疗应引起我们的重视。

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