刘阿姨，女，79岁，河北唐山人。

　　主诉：左下肢肿胀、沉重10余年，右小腿浅静脉红肿5天。

　　现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现右下肢肿胀、沉重感，当时未予重视，未治疗。病情逐渐加重，就诊于河北某医院，给予活血、改善静脉回流药物应用，症状缓解出院。出院后患者间断服用药物，5天前患者自觉右下肢憋胀沉重感加重，右小腿内踝关节处浅静脉红肿、疼痛。予当地门诊应用药物治疗，效果不明显，患者为求进一步治疗来我院，门诊以“左下肢静脉功能不全伴血栓性浅静脉炎”收入院。

　　既往史：既往双下肢静脉曲张病史20余年，20年前于石家庄某医院行右下肢大隐静脉曲张手术，左眼青光眼，右眼白内障病史10年，9年前于河北某医院行左眼青光眼手术治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。对磺胺类药物过敏，预防接种史不详。

　　查体：双下肢发育正常，左小腿可见浅静脉迂曲扩张，双足踝区暗褐色皮肤色素沉着，右小腿内踝关节处浅静脉红肿、疼痛，皮温高。右下肢轻度指凹性水肿，肢体周径：膝上15cm处周径，左侧44cm，右侧44cm，膝下15cm处周径，左侧33cm，右侧34cm。

　　中医辨病辨证：患者主因右下肢肿胀、沉重10余年，右小腿浅静脉红肿5天入院，符合中医“股肿”的诊断。患者出现肢体肿胀，疼痛，皮肤温度升高，体温不高，长期劳累，属“久伤”，劳伤元气，气伤则气行不畅，气为血帅，气不畅则血行缓慢，瘀阻络道；脉络滞塞不通，不通则痛，脉道阻塞，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿，淤血阻络，瘀久化热，故有患肢温度升高，发热，水湿阻滞，故口渴不欲饮，舌红，苔黄，脉滑。综合舌象脉象，本病病在脉络，属湿热下注证。

　　西医诊断依据：1、老年女性发病，有长期从事站立负重工作史。2、右下肢肿胀，沉重10余年，右小腿浅静脉红肿5天。3、查体所见：双下肢发育正常，左小腿可见浅静脉迂曲扩张，双足踝区暗褐色皮肤色素沉着，右小腿内踝关节处浅静脉红肿、疼痛，皮温高。右下肢轻度指凹性水肿，肢体周径：膝上15cm处周径，左侧44cm，右侧44cm，膝下15cm处周径，左侧33cm，右侧34cm。

　　初步诊断：中医诊断：股肿 湿热下注 西医诊断：1、血栓性浅静脉炎 2、右大隐静脉曲张术后 3、左眼青光眼术后

　　诊疗计划：1、给予血栓性浅静脉炎护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，予特色中药胶囊活血通络，西医西药等活血消肿、扩血管。予右踝红肿处红光治疗抗炎镇痛，中药涂擦消肿、镇痛。

　　2、完善相关检查，了解机体情况。查双下肢静脉彩超了解静脉功能情况等。

　　3、予中药口服，患者舌红、苔黄、脉滑。辨证：湿热下注。治宜：清热解毒、活血化瘀。以四妙勇安汤加味。方剂如下：金银花、玄参、当归、甘草、焦山楂等。

　　患者经治疗，症状已明显缓解，遂康复出院。院外随访，病情稳定，未有复发迹象。

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