患者:李*彦,女,56岁
主诉:双下肢肿胀、步行沉重感1年,加重3天。
病例介绍:患者既往高血压 病史5年、脑梗塞病史5年。查体可见双下肢发育正常,双小腿可见浅静脉扩张,双足踝区可见浅褐色皮肤色素沉着,双足踝区皮温高,轻度指凹性水肿。双下肢股动脉、腘动脉搏动存在,双侧胫后、足背动脉搏动减弱。
中医辨证:患者双下肢肿胀、步行沉重感1年,休息后减轻,符合“股肿”表现。患者出现肢体肿胀、皮温升高,体温不高,长期劳累,属“久劳”,劳伤元气,气伤则气行不畅,气为血帅,气不畅则血行缓慢,瘀阻络道;脉络滞涩不通,不通则痛,脉道阻塞,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,停滞肌肤则肿。舌淡暗,苔薄黄,脉弦。综合患者舌象脉象,本病病在脉络,属脉络於阻。
中医诊断:1、股肿2、眩晕3、中风
西医诊断:1、双下肢静脉瓣膜功能不全2、高血压病3级 极高危3、脑梗塞后遗症期
诊疗计划:
1、给予爽下孩子静脉瓣膜功能不全护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,予活血、改善静脉回流治疗,测血压2/日。
2、完善检查:血、尿、便常规,血脂、血糖检查了解有无高危因素,查颈动脉彩超。经颅多普勒了解颈动脉及后循环供血情况,查双下肢动、静脉彩超了解下肢动脉供血及静脉功能情况。
3、给予降压、抗血小板聚集、活血化瘀药物治疗。
4、予重中药口服,中医辩证,舌淡暗,苔薄黄,脉弦,证属脉络瘀阻型,治宜活血、和营消肿,方剂(略)。
患者于院治疗一个月,查体:双下肢无肿胀,双小腿浅静脉扩张不明显,双足踝区可见浅褐色皮肤色素沉着淡化,双足踝区皮温尚可,双下肢无明显指凹性水肿,双侧胫后、足背动脉搏动感增强。患者病情好转出院调养,继续口服中成药巩固治疗。
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